膀胱癌分子检测总结
2025-8-15 13:30|
编辑: 归去来兮|
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摘要: 指南推荐所有局晚期/转移性膀胱癌患者进行体细胞检测。
经亲友团提醒，猛然发现还没写膀胱癌的指南建议，今天补上。文末附膀胱癌获批靶向/免疫药物汇总表（截止2025/8/6）、分子检测NCCN指南建议总结表。
目前最新的NCCN膀胱癌指南是2025.V1（2025/3/25发布），分为2个大的版块：膀胱癌、上尿路肿瘤。上尿路肿瘤主要包括肾盂癌、输尿管癌、前列腺尿路上皮癌、原发性尿道癌；整体发生率较低，组织学类型以尿路上皮为主（膀胱癌也是），系统治疗方案参考膀胱（尿路上皮）癌。非尿路上皮癌（更为罕见），治疗多以化疗为主（或缺乏标准治疗方案），鼓励参加临床试验。故后续检测建议/治疗部分，主要围绕膀胱（尿路上皮）癌展开。膀胱癌依据临床检查结果分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC），再分别进行分期和对应的临床管理。在生物标志物的检测方面，整体内容如下：NMIBC：目前标志物检测在NMBIC中的应用场景主要是早期诊断和动态监测。在初始评估环节，确诊/风险分层的标准工具依然是膀胱镜，TURBT（经尿道膀胱肿瘤切除术），EUA（麻醉下检查，Exam Under Anesthesia），生物标志物发挥的作用十分有限。在监测环节，定期进行膀胱镜检查仍然是最重要的手段；新的预测性生物标志物需要经过前瞻性随机临床试验验证且效果不劣于膀胱镜检查时，才可考虑省略或延迟（膀胱镜）检查，转向新的生物标志物。目前对于低危型NMIBC患者，尿液细胞学检查或其他尿液生物标志物检测尚无常规应用价值。生物标志物能否取代尿液脱落细胞学检查（尤其在中高危风险分层的NMIBC监测中）仍不明确，需通过随机临床试验进行验证。可切除MIBC：NCCN不推荐常规进行体细胞检测，除非是为了匹配临床试验机会。根治术后的ctDNA-MRD可能具有预后价值，但目前尚无充分的证据支持可以基于MRD结果指导术后的监测或治疗。局晚期不可切除/转移性膀胱癌：目前局晚期/转移性疾病系统治疗药物/方案主要包括化疗、免疫检查点抑制剂（免疫治疗）、ADC；指南推荐一线治疗优选考虑免疫+ADC（帕博利珠单抗+维恩妥尤单抗），此外可考虑化疗±免疫序贯免疫单药维持，无法耐受铂类化疗的可考虑免疫单药。后续治疗主要结合一线治疗情况和药物适应症，在3种方案类型中进行轮换，或者考虑生物标志物指导的治疗。
指南推荐所有局晚期/转移性膀胱癌患者进行体细胞检测。检测内容应该包含FGFR3基因。指南更推荐大panel，（除FGFR3外）还可以检出其他可靶向的少见突变，或者发现临床试验机会。此外，指南还推荐检测MSI/MMR以及Her2表达。推荐检测的靶点及对应的治疗方案如下：- FGFR3：FGFR3激活变异的患者后续治疗可使用厄达替尼/Erdafitinib。目前FDA仅批准了Qiagen的therascreen FGFR RGQ RT-PCR试剂盒用于厄达替尼的伴随诊断。伴随诊断位点包括FGFR3 R248C/S249C/G370C/Y373C突变，以及FGFR3-TACC3融合（具体如下图所示，引自therascreen® FGFR RGQ RT-PCR Kit P180043 labeling）。换句话说，这些是明确的可用药变异，如果（基于NGS方法）检出上述范围之外的变异，是否也对厄达替尼敏感，还需要证据支持。
PD-L1表达：NCCN指南推荐无法耐受顺铂的PD-L1表达阳性（SPF142，IC≥5%），或无法耐受任何铂类的局晚期/转移性疾病一线系统治疗可考虑阿替利珠单抗/Atezolizumab（但FDA查询信息显示，阿替利珠单抗在尿路上皮癌的适应症均已撤回）。Her2表达：Her2阳性（IHC 3+）的晚期患者后续治疗可使用德曲妥珠单抗/Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki。MSI/MMR：指南并未明确给出基于MSI/MMR检测结果的指导方案/路径。但结合药物适应症/既往研究结果，对于MSI-H/dMMR的患者，可能具有2方面的临床意义：首先是提示免疫检查点抑制剂单药的敏感性（帕博利珠单抗获批用于MSI-H/dMMR型实体瘤后线治疗），其次也可作为林奇综合征的筛查指标，尤其是上尿路上皮癌患者，可能存在林奇综合征相关的遗传风险。ctDNA-MRD检测：有研究报道可用于疗效监测和复发预测，但指南认为目前尚无充足的证据支持ctDNA指导的治疗可以显著改善临床结局，也没有证据支持ctDNA清除可以用于指导临床医生做出停药或改变方案的决策。
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