2021 年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类 （第五版）分子诊断指标解读

Rose

【摘要】 2021 年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类（第五版，简称新版肿瘤分类）在组织学诊断 的基础上引入一系列分子诊断指标，形成整合诊断及分层报告体系，并新定义多种肿瘤类型和亚型，反 映出目前神经肿瘤相关领域对此类疾病遗传背景和临床特征的理解。本文综述新版肿瘤分类关键的分 子诊断指标及相应检测方法，旨在为临床认识疾病、管理肿瘤患者提供帮助。


随着病理学的发展和病理检测技术的进步，尤 其是第二代测序技术（NGS）、全基因组甲基化测序 （WGBS）等组学技术的提高，肿瘤遗传背景和发生 发展机制逐渐清晰。越来越多的分子生物学标志 物被证实在中枢神经系统（CNS）肿瘤分类、分型、分 级、治疗和预后方面发挥重要作用。2016 年世界卫 生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类第四版修订 版（以下简称第四版修订版）首次在组织学形态的 基础上引入分子表型，提出整合诊断的理念，旨在 提高病理诊断的客观性和可重复性，完善个体化管 理流程，促进临床试验、基础实验和流行病学研究 的开展，并为优化资源配置、制定政策提供支持［1⁃2］ 。
然而，第四版修订版是组织病理学和分子病理学整 合后的首次尝试，许多暂定的肿瘤实体仍待进一步 研究［2⁃3］ 。经过 5 年的实践和完善，2021 年 WHO 中 枢神经系统肿瘤分类（第五版，以下简称新版肿瘤 分类）在整合最新研究进展与中枢神经系统肿瘤分 子 信 息 与 分 类 实 践 联 盟 ⁃ 非 WHO 官 方 组 织 （cIMPACT⁃NOW）7 次更新的基础上，制定新的肿瘤 分类体系和分级标准，重点推进分子诊断在中枢神 经系统肿瘤分类中的应用［4］ 。本文拟对中枢神经系 统肿瘤分子诊断指标进行解读，其中基因变异以斜 体字表示，蛋白质和基因家族则以正体字表示（表 1）［4］ 。尽管新版肿瘤分类并不推荐分子检测的具体 方法，但本文对常用的分子检测技术进行简要介 绍，为更好地理解分子检测提供帮助。




一、中枢神经系统常见肿瘤分子变异

1. 成人型弥漫性胶质瘤

IDH突变是成人型弥漫性胶质瘤的重要诊断标志物。脑胶质瘤最常见 的 IDH 突变为 IDH1 基因第 132 位密码子突变（以 R132H 突变最常见，其他包括 R132C、R132S、R132G 和 R132L 等），其余为 IDH2 基因第 172 位密码子突 变（包括 R172G、R172M 和 R172W 等）及其他少见密 码子突变（如 IDH1 R49 等）［5⁃7］ 。IDH 突变的弥漫性 胶质瘤若伴 1p/19q 共缺失，则诊断为少突胶质细胞 瘤，IDH 突变和 1p/19q 共缺失型；其中，TERT 启动 子突变、NOTCH1 突变、FUBP1 突变和 CIC 突变是此 种类型胶质瘤的常见分子特征［8］ ；IDH 突变但是不 伴 1p/19q 共缺失的弥漫性胶质瘤，诊断为星形细胞 瘤，IDH 突变型；ATRX 突变、TP53 突变是此种类型 胶质瘤的典型分子变异，也是重要的辅助诊断标志 物［7⁃9］ ；而 CDKN2A/B 纯合性缺失是此种类型肿瘤的 分级标志物，有 CDKN2A/B 缺失的 IDH 突变型星形 细胞瘤诊断为星形细胞瘤，IDH 突变型，CNS WHO 4 级［4，9］ （图 1）。组织学形态表现为坏死或微血管增 生的 IDH 野生型弥漫性胶质瘤，则诊断为胶质母细 胞瘤，IDH 野生型［1，4］ ；组织学形态呈 CNS WHO 2 级 或 3 级 的 IDH 野 生 型 弥 漫 性 星 形 细 胞 瘤 ，如 果 有 EGFR 扩增、第 7 号染色体扩增/第 10 号染色体缺失 （+7/-10）、TERT 启 动 子 突 变 上 述 3 种 分 子 变 异 之 一，也可诊断为胶质母细胞瘤，IDH 野生型［10］ ，同时 这 3 种分子变异也是此类肿瘤预后相关的分子生物 学标志物［10］ 。
2. 儿童型弥漫性低级别胶质瘤

新版肿瘤分类 首次引入儿童型弥漫性低级别胶质瘤的概念，组织 学形态表现为弥漫性低级别胶质瘤，主要发生于儿 童，亦可见于成人，通常有癫 病史［11］ 。分子变异 分为 MYB 或 MYBL1 变异型和丝裂原激活蛋白激酶 （MAPK）通路变异型两大类［4］ 。
（1）MYB 或 MYBL1 变 异型：MYB 是含 MYB/SANT 结构域转录因子家族的 基因之一，在控制造血及其他祖细胞增殖和分化中 发挥重要作用，在白血病和实体肿瘤中扮演原癌基 因 的 角 色 ［12］。 MYBL1 基 因 的 作 用 与 之 类 似 ［12］。 MYB 或 MYBL1 变异形式包括基因拷贝数变异和基 因 融 合（MYB 伴 侣 基 因 有 QKI、ESR1、MMP16、 MAML2、PCDHGA1 等，MYBL1 伴侣基因有 RAD51B、 MAML2、ZFHX4、TOX 等）［12⁃15］ 。尽管研究显示，MYB 或 MYBL1 变异的低级别胶质瘤具有相似的 DNA 甲 基化谱（DNA methylome patterns），但尚待多中心大 样本研究进一步证实［14］ 。新版肿瘤分类结合组织 学形态和分子特征将 MYB 或 MYBL1 变异型肿瘤分 为弥漫性星形细胞瘤，MYB 或 MYBL1 变异型和血 管中心型胶质瘤（MYB⁃QKI 融合常见）两种类型［4］ 。
（2）MAPK 通路变异型：MAPK 信号转导通路是真核 细胞重要的信号转导系统，通过三级激酶级联反应 转导细胞外信号，参与细胞生长、分化、凋亡等多种 生理过程，与肿瘤发生发展密切相关［12］ 。胶质瘤 MAPK 通路相关基因变异包括 NF1、BRAF、FGFR1、 CRAF、NTRK、PTPN11、ROS1 等［12］ 。青年人多形性 低 级 别 神 经 上 皮 肿 瘤（PLNTY）的 分 子 变 异 包 括 BRAF V600E、FGFR3⁃TACC3 融合、FGFR2⁃CTNNA3 融合、FGFR2⁃KIAA1598 融合［16⁃17］ 。弥漫性低级别胶 质 瘤 ，MAPK 通 路 变 异 型 的 常 见 分 子 变 异 包 括 FGFR1 酪 氨 酸 激 酶 结 构 域（TKD）重 复 、FGFR1 突 变、FGFR1 融 合 ，以 及 BRAF V600E 突 变、BRAF 融 合、BRAF 插入突变［18］ 。由于 MAPK 通路变异型肿 瘤中部分分子变异缺乏特异性，故组织学形态和免 疫组化染色等经典病理诊断方法和结果十分重要。


3. 儿童型弥漫性高级别胶质瘤

（1）组蛋白 H3 变异型：H3 是参与真核细胞染色质结构的 5 个主要组蛋白之一，其序列变异和修饰状态在基因的动态 和长期调控中发挥重要作用。新版肿瘤分类新增 弥漫性中线胶质瘤，H3 K27 变异型，进一步拓展弥 漫性中线胶质瘤的定义［4］ 。根据分子变异分为 3 种 亚型，即 H3 K27 突变型［19⁃20］ （包括 H3 K27M 和 H3 K27I）、EGFR 突变型［21⁃22］ （多累及丘脑）、H3 野生伴 EZHIP 过表达型［23］ 。H3 K27 突变发生于 H3.3（编 码基因 H3F3A）和 H3.1（编码基因 HIST1H3B/C），其 中 H3F3A 突变率约为 HIST1H3B/C 的 3 倍，且预后更 差 ［20］。 TP53 突 变 、ACVR1 突 变 、PPM1D 突 变 和 PDGFRA 扩增等分子变异是 H3 K27 突变型弥漫性 中线胶质瘤的常见分子遗传学特征［1］ 。另一携带组 蛋白 H3 变异的肿瘤是弥漫性半球胶质瘤，H3 G34 突变型，主要发生于大脑半球，表现为组蛋白 H3.3 第 34 位甘氨酸（Gly）被精氨酸（Arg）或缬氨酸（Val） 取代的错义突变（H3.3 G34R/V）［24⁃25］ 。胶质瘤 H3.3 G34 突变主要发生于 H3F3A 基因，常伴 ATRX 突变、 TP53 突变［24］ 。
（2）H3 野生和 IDH 野生型：弥漫性儿 童型高级别胶质瘤，H3 野生和 IDH 野生型好发于 儿童和青年，具备高级别肿瘤组织学特征，但分子 病理学特征表现为 IDH 野生型、组蛋白 H3 野生型。 根据 DNA 甲基化特征可以分为儿童型高级别胶质 瘤 RTK1 型、儿童型高级别胶质瘤 RTK2 型和儿童型 高级别胶质瘤 MYCN 型，其中，RTK2 型伴高频率的 EGFR 扩 增 和 CDKN2A/B 纯 合 性 缺 失 ，预 后 较 好 ； MYCN 型伴高频率的 MYCN 扩增和 ID2 扩增，预后 最差；RTK1 型伴高频率 PDGFRA 扩增［26］ 。（3）婴儿 型半球胶质瘤：主要发生于婴幼儿，位于大脑半球， 分子遗传学特征为受体酪氨酸激酶（RTK）家族变 异 ，主 要 包 括 NTRK 家 族 基 因（NTRK1/2/3）融 合 、 ROS1 融合、MET 融合、ALK 融合［28⁃29］ 。
4. 局限性星形细胞胶质瘤

毛细胞型星形细胞 瘤 最 常 见 的 分 子 变 异 是 KIAA1549 ⁃ BRAF 融 合（> 70%），其他变异包括其他形式的 BRAF 融合（伴侣 基因为 FAM131B、RNF130 等）、BRAF V600E 突变、 NF1 突变、FGFR1 变异（包括突变、融合或内部串联 重复）等［1］ 。多形性黄色瘤型星形细胞瘤最常见的 是 BRAF V600E 突变，其他变异包括 CDKN2A/B 纯 合性缺失、第 3 和 7 号染色体获得等［1］ ；由于多形性 黄色瘤型星形细胞瘤亦可部分携带 TERT 启动子突 变［11］ ，因此诊断 IDH 野生型且仅 TERT 启动子突变 肿瘤时，须注意组织学诊断的准确性。室管膜下巨 细胞型星形细胞瘤发病与多发性硬化密切相关，故 常伴 TSC1 和 TSC2 突变［1］ 。脊索样胶质瘤最常见的 分子变异为 PRKCA D463H 突变［29⁃30］ ，部分肿瘤还可 携带 BRAF V600E 突变［31］ 。有毛细胞样特征的高级 别星形细胞瘤是新版肿瘤分类新定义的肿瘤，具有 特征性 DNA 甲基化谱，但是组织学特征无特异性。部分肿瘤表现出间变性和毛细胞样组织学特征，同 时伴高频率 MAPK 通路基因变异（包括 BRAF 突变 和融合、NF1 突变、FGFR1 突变和融合、KRAS 突变）， CDKN2A/B 纯合性缺失和 ATRX 突变［32⁃34］ 。具有典 型星形母细胞瘤组织学形态的肿瘤，若携带 MN1 变 异（MN1⁃BEND2 融合和 MN1⁃CXXC5 融合，常伴染色 体 22q 和 X 染色体大量杂合性缺失），则可诊断为星 形母细胞瘤，MN1 变异型［35⁃37］ 。
5. 胶质神经元和神经元肿瘤

MAPK 通路相关 基因变异是多种胶质神经元和神经元肿瘤的典型 分子病理学特征。神经节细胞胶质瘤最常见的分 子变异是 BRAF V600E 突变（20% ~ 60%）［1］ ，还涉及 多 种 BRAF 融 合（伴 侣 基 因 包 括 MACF1、AGK、 GNAI1、KIAA1549、FXR1）［1，18］ 。胚胎发育不良性神 经上皮肿瘤 FGFR1 酪氨酸激酶结构域重复、FGFR1 突变和 FGFR1⁃TACC1 融合常见［18］ ，同时可检测到 BRAF V600E 突变或融合、PDGFRA 突变等［18，38⁃39］ 。 形成菊形团的胶质神经元肿瘤以 FGFR1 突变最常 见（突变形式包括 N546K 和 K656E），伴 PIK3CA 突 变、NF1 突变，偶见 PTPN11 突变［40］ 。弥漫性软脑膜 胶质神经元肿瘤常见 KIAA1549⁃BRAF 融合和第 1 号 染色体短臂缺失［41］ ，基于其 DNA 甲基化特征可以分 为两种亚型，MC ⁃1 型（1p/19q 共缺失比例较高）和 MC⁃2 型（伴染色体 1q 获得）［42］ 。其中，MC⁃2 型无进 展生存期（PFS）和总生存期（OS）较差，可能与染色 体 1q 获得有关［43］ 。多结节和空泡状神经元肿瘤的 典型分子变异也与 MAPK 通路相关，包括 BRAF 突 变 、MAP2K1 变 异（突 变 和 阅 读 框 内 缺 失）以 及 FGFR2⁃INA 融合［44］ 。脑室外神经细胞瘤主要特征 为 FGFR1⁃TACC1 融合（60%），亦可见 FGFR3⁃TACC3 融合和 FGFR1⁃EVI5 融合［45］ 。其他常见分子变异包 括乳头状胶质神经元肿瘤常见的 PRKCA 融合（主要 为 SLC44A1 ⁃PRKCA 融 合 ，偶 见 NOTCH1 ⁃PRKCA 融 合）［46⁃47］ 以 及 小 脑 发 育 不 良 性 神 经 节 细 胞 瘤 （Lhermitte⁃Duclos 病）的 PTEN 胚系变异［1］ 。新版肿 瘤分类新增的两种类型肿瘤中，黏液样胶质神经元 肿瘤伴 PDGFRA K385 突变（K385L/I）［48⁃49］ ，其 DNA 甲基化特征与胚胎发育不良性神经上皮肿瘤相似； 有少突胶质细胞瘤样特征和核簇的弥漫性胶质神 经元肿瘤也是具有特征性 DNA 甲基化谱的肿瘤，伴 第 14 号染色体单体，常发生于儿童［50］。
6. 室管膜肿瘤

室管膜肿瘤的分子特征与其解 剖部位、年龄等因素密切相关［51］ 。幕上室管膜瘤以 融合基因为主要特征，可分为 ZFTA 融合阳性型和 YAP1 融合阳性型。ZFTA（C11orf95）的融合方式主 要为 ZFTA⁃RELA 融合，导致核因子⁃κB（NF⁃κB）信号 转导通路过度激活，预后相对较差［52⁃53］ ；其他融合方 式包括 ZFTA ⁃MAML2，ZFTA ⁃NCOA1 等，ZFTA 融合 阳性的幕上室管膜瘤有相似的 DNA 甲基化特征［52］ 。 YAP1 融合的方式主要为 YAP1⁃MAMLD1 融合，部分 为 YAP1⁃FAM118B 融合，YAP1 融合阳性型主要发生 于 儿 童（< 3 岁），预 后 相 对 较 好［54⁃55］。 非 ZFTA 非 YAP1 融 合 的 幕 上 室 管 膜 瘤 比 例 较 低 ，部 分 伴 MAML2 ⁃ ASCL2、MARK2 ⁃ ADCY3、RTN3 ⁃ NCOA1、 MTMR3⁃NCOA3 等融合，部分缺乏典型分子病理学 特征（组织学形态表现为伸长细胞型室管膜瘤或星 形母细胞瘤）［54，56］ 。后颅窝室管膜瘤表现为特征性 DNA 甲基化谱，可分为 PFA 组和 PFB 组［57］ 。PFA 组 主要发生于婴幼儿，多数具有间变性特征，预后较 差，组蛋白 H3 K27me3 表达缺失、CXorf67 过表达； PFB 组主要发生于大龄儿童或者成人，预后相对较 好，组蛋白 H3 K27me3 表达正常［58⁃59］ 。染色体 1q 获 得也是后颅窝室管膜瘤预后不良的生物学标记之 一［51］ 。脊髓室管膜瘤中有一类以 MYCN 扩增为特 征，具有很强的侵袭性和转移能力，预后较差［60］ 。 由于脊髓室管膜瘤是 2 型神经纤维瘤病的特征性病 变之一，故常伴 NF2 变异［1］ 。
7. 胚胎性肿瘤

第四版修订版已对髓母细胞瘤 进行分子分型，新版肿瘤分类延续这一分子分型体 系，并予以更详细阐释［1，4］ 。WNT 活化型最常见的 分子变异为 CTNNB1 突变和第 6 号染色体单体，其 次 为 DDX3X、SMARCA4、KMT2D、TP53、PIK3CA、 CSNK2B 等突变，APC 胚系变异与该亚型的发生具 有一定相关性［1，61］ 。SHH 活化型的常见分子变异为 TP53、PTCH1、SUFU、SMO 等 突 变 ，MYCN、GLI1、 GLI2 等扩增，第 9 号染色体长臂、第 10 号染色体长 臂、第 17 号染色体短臂缺失，以及 TERT 启动子突变 等［61］ 。非 WNT/非 SHH 活化型的常见分子变异为 MYC、MYCN、OTX2 等扩增，GFI1、GFI1B、PRDM6 激 活 ， SMARCA4、 KBTBD4、 CTDNEP1、 KMT2D、 KDM6A、ZMYM3、KMT2C、KMT2D 等 突 变 。 基 于 DNA 甲基化特征，SHH 活化型分为 α、β、γ、δ 共 4 种 亚型，非 WNT/非 SHH 活化型分为 8 种亚型，不同亚 型临床特征及驱动基因有所不同［62］ 。其他中枢神 经系统胚胎性肿瘤中，非典型性畸胎样/横纹肌样肿 瘤（AT/RT）典型分子变异为 SMARCB1 或 SMARCA4突变，基于 DNA 甲基化特征将 SMARCB1 突变的肿 瘤分为 3 种亚型，即 AT/RT ⁃TYR 型、AT/RT ⁃SHH 型 和 AT/RT⁃MYC 型［63］ 。有多层菊形团的胚胎性肿瘤 的典型分子变异为 C19MC 扩增［染色体 19q13.42， 涵盖一簇微小 RNA（miRNA），约 90%］、DICER1 突 变（约 5%）、MIR17HG 扩增（miRNA17 ~ 92 簇）［1，64⁃65］ 。 中枢神经系统神经母细胞瘤，FOXR2 活化型的组织 学形态表现为神经母细胞瘤或节细胞神经母细胞 瘤（GNB），分子病理学特征为染色体重排致 FOXR2 过表达（包括重复、缺失、易位、线粒体基因插入等， 部分产生 FOXR2 相关融合基因），常伴染色体 1q 获 得，具有独特的 DNA 甲基化特征［66］ 。有 BCOR 内部 串联重复的中枢神经系统肿瘤典型的分子病理学 特征为 BCOR 基因外显子 15 内部串联重复［66⁃67］ 。
8. 脑膜瘤

脑膜瘤是最常见的原发性颅内肿 瘤，其分子变异与性别、肿瘤解剖部位等具有一定 相关性［68］ 。约 60% 的脑膜瘤可检出 NF2 变异，包括 移码突变、等位基因失活、错义突变等［1，69］ 。非 NF2 变异的脑膜瘤较复杂，包括 Hedgehog 信号转导通路 变异（SMO、SUFU、PRKAR1A、PTCH1/2 等）、磷脂酰 肌 醇 3 ⁃ 激 酶（PI3K）信 号 转 导 通 路 变 异（PTEN、 AKT1、PIK3CA、PIK3R1 等）、染色体重塑复合物变异 （SMARCB1、SMARCE1、ARID1A、PBRM1 等）及 其 他 基因变异（KLF4、BAP1、POLR2A、DMD 等）［70］ 。部分 分子病理学特征与脑膜瘤组织学亚型相关，例如 TRAF7 和 KLF4 突变是分泌型脑膜瘤的分子生物学 标志物［70］ ，TRAF7、POLR2A、ATK1 突变是内皮型脑 膜瘤的标志物［69⁃70］ ，SMARCE1 突变是透明细胞型脑 膜瘤的标志物［71］ ，BAP1 和 PBRM1 突变是横纹肌样 型脑膜瘤和乳头状型脑膜瘤的标志物［72⁃73］ 。另一部 分与肿瘤恶性程度有关，如组蛋白 H3 K27me3 表达 缺失与脑膜瘤复发密切相关［74⁃75］ ，TERT 启动子突变 和 CDKN2A/B 纯合性缺失是 CNS WHO 3 级脑膜瘤 的分子生物学标志物［76⁃77］ 。此外，染色体 1p、6q、9p、 10、14q、18q、22q 缺失，染色体 1q、9q、12q、15q、20q 获得以及某些基因（如 NRDG2、MEG3、PDGFR 等） DNA 甲基化水平或表达变化也与脑膜瘤的发生发 展密切相关［1，70］ 。基于 DNA 甲基化特征，脑膜瘤分 为两组 6 型，其中，A 组包括 benign⁃1 型、benign⁃2 型、 benign ⁃ 3 型 和 intermediate A 型 ，B 组 包 括 intermediate B 型、malignant 型，不同亚型的解剖部 位、驱动基因和临床预后等有所差异［78］ 。值得注意 的是，发生于儿童的脑膜瘤有不同的分子病理学特 征，除与肿瘤易感综合征相关的分子变异外，YAP1 融合可能与部分 NF2 野生型儿童脑膜瘤有关［79］ 。
9. 中枢神经系统其他肿瘤

松果体区促纤维增 生性黏液样肿瘤，SMARCB1 突变型发生于松果体 区 。 免 疫 组 化 染 色 ，胞 核 整 合 酶 相 互 作 用 分 子 1 （INI ⁃ 1）表 达 缺 失 、而 表 达 上 皮 膜 抗 原（EMA）和 CD34，分子病理学特征为 SMARCB1 缺失（纯合性或 杂合性缺失）或移码突变，与 AT/RT⁃MYC 型具有相 似的 DNA 甲基化特征［80］ 。孤立性纤维性肿瘤的典 型分子变异为 NAB2⁃STAT6 融合。免疫组化染色， 胞核表达信号传导与转录激活因子 6（STAT6）［1］ 。 弥漫性脑膜黑色素细胞肿瘤包括脑膜黑色素细胞 增生症和脑膜黑色素瘤病，NRAS（常见突变位点为 Q61）突变频率较高［81］ ；局限性脑膜黑色素细胞肿瘤 包括脑膜黑色素细胞瘤和脑膜黑色素瘤，则可检测 到 GNAQ（常见突变位点为 Q209）、GNA11（常见突变 位点 Q209）、CYSLTR2（常见突变位点 L129）、PLCB4 （常见突变位点 D630）、BAP1、EIF1AX、SF3B1 等突 变［82⁃83］ 。牙釉质细胞瘤型颅咽管瘤以 CTNNB1 突变 为 特 征（约 95%），乳 头 状 型 颅 咽 管 瘤 以 BRAF V600E 突变为特征（81% ~ 95%），二者具有特征性 DNA 甲基化谱，新版肿瘤分类将上述肿瘤归为不同 类型［4，84］ 。
二、常用分子病理学检测技术

中枢神经系统分子病理学检测应选择同类方 法中结果稳定、重复性佳、特异性高的技术，同时亦 应考虑样本量、肿瘤异质性、检测项目多少等，综合 选择适宜的检测方法。检测过程中须严格参照国 家卫生健康委员会制订的《肿瘤个体化治疗检测技 术指南（试行）》进行标准化操作和质量控制。
1. 免疫组化染色

免疫组化染色是一种经济、 便捷、稳定的检测技术，利用抗体与组织内抗原的 特异性结合，对抗原进行定性、定位和相对定量检 测，是临床实践最常用的分子病理学检测方法［7］ 。 除鉴别肿瘤起源、明确分化方向、判断增殖活性外， 其在分子诊断方面的应用还包括：（1）直接反映分 子 变 异 类 型 和 位 点 ，如 应 用 IDH1 R132H（H09）、 BRAF V600E（VE1）、H3 K27M、H3 G34R、H3 G34V 等突变特异性抗体。（2）通过编码蛋白表达水平或 模式反映该基因变异，如胞核 ATRX 表达缺失、胞核 β⁃catenin 阳性、胞核 STAT6 阳性、胞核 INI⁃1 表达缺 失等。（3）通过相关蛋白的表达推断基因变异，如 L1 细胞黏附分子（L1CAM）阳性与 ZFTA ⁃RELA 融合、 LIN28A 弥漫性阳性与 C19MC 扩增、H3 K27me3 表 达缺失与后颅窝室管膜瘤，PFA 组等。由于 NGS 等 其他高通量分子检测技术耗时长、费用高、对样本 和检测设备要求较高，通过寻找不同免疫组化指标 替代其他分子检测方法仍是目前病理学研究的方 向之一。例如，对于星形细胞瘤，IDH 突变型，免疫 组化染色，胞核 ATRX 表达缺失和（或）P53 弥漫性 强阳性（> 10%），可在不进行 1p/19q 检测的情况下 明确诊断［7，9］ 。
2. 荧光原位杂交

荧光原位杂交（FISH）系通 过 荧 光 标 记 的 DNA 探 针 与 胞 核 内 DNA 靶 序 列 杂 交，并在荧光显微镜下观察分析其结果的分子细胞 遗传学技术，可对基因缺失、基因扩增、基因重排 （断裂⁃分离探针）、基因融合（融合探针）等进行检 测。FISH 技术空间定位精确，敏感性和特异性较 好，可检测隐匿或微小的染色体畸变和复杂核型， 目前广泛应用于临床。中枢神经系统肿瘤的一些 重要分子改变，如 1p/19q 共缺失、EGFR 扩增、MN1 重排、KIAA1549⁃BRAF 融合等均可行 FISH 检测，但 该项技术对操作和结果判读要求较高，且成本昂 贵，通量低，故需多个分子诊断指标联合分析时，局 限性较大。同时，整合 FISH 检测结果时还应注意潜 在的假阳性或假阴性结果，如染色体 1p/19q FISH 探针仅覆盖 1p36 和 19q13 区域，无法区分部分缺失 和整臂缺失［85］ ；小于探针长度的 CDKN2A 微小缺失 无法经 FISH 检出，可能出现假阴性结果［86］ 。
3. Sanger 测序、焦磷酸测序及其他基于聚合酶链反应的检测技术

（1）Sanger 测序：系经典的 DNA 序列分析方法，可检测已知和未知的变异位点，包 括少见的突变形式和确切的突变类型，如点突变、 片段缺失，被认为是基因分型的“金标准”。但敏感 性较低，等位基因突变率 > 20% 方可检出且通常要 求 肿 瘤 细 胞 比 例 ≥ 50%。
（2）焦 磷 酸 测 序 （pyrosequencing）：系一种可定量检测样品中单核苷 酸突变水平的方法，适用于对已知短序列进行重测 序分析，在表观遗传学研究中逐渐成为数据分析的 “金标准”［87］ ，检测灵敏度为 10%，重复性和精确性 可与 Sanger 测序媲美，且通量较高，但缺点是无法对 长片段进行分析。（3）其他基于聚合酶链反应（PCR） 的检测技术：扩增阻滞突变系统（ARMS）⁃PCR、高分 辨率熔解曲线（HRM）、数字 PCR（digital PCR）、荧光 实时定量 PCR 等，目前已用于中枢神经系统肿瘤 TERT 启动子突变、IDH 突变、1p/19q 共缺失、MGMT启动子甲基化等的检测［88⁃89］ 。NanoString 数字化基 因 分 析 系 统（NanoString nCounter Technology）系 通 过对探针上颜色分子条形码标记直接探测、计数以 实现多重定量检测的技术，敏感性和准确性与荧光 实时定量 PCR 相当，通量高，操作流程便捷［90］ 。该 项技术通过对髓母细胞瘤核心基因表达进行检测， 从而快速、稳定进行肿瘤分子分型，是目前髓母细 胞瘤分子诊断的重要方法。
4. 第二代测序技术

NGS 亦称大规模平行测序，可高通量地检测分析肿瘤驱动基因变异或治疗 靶点，给患者带来治疗和生存获益。该项技术用于 中枢神经系统肿瘤的分子诊断可以一次性获得覆 盖基因组特定区域（启动子、外显子、内含子等）的 高通量数据，同时可以检测多种基因变异形式（突 变、插入或缺失、重排、拷贝数变异等）［91］ 。然而， 传统 NGS 仅覆盖部分常见融合基因，无法检测所有 可 能 出 现 的 基 因 融 合 。 因 此 ，mRNA 第 二 代 测 序 （next⁃generation mRNA sequencing）有助于发现肿瘤 诊断、分类和靶向治疗重要的、少见的、新的融合基 因［92］ 。检测过程中采用的 NGS 技术平台应符合技 术诊断标准，达到有效测序深度要求，遵循标准化 检测流程，纳入必需的分子指标、试剂和方法以进 行严格的管理和质控、对每个基因变异位点进行明 确的注释和合理的遗传咨询［91］ 。
5. DNA 甲基化谱

基于 DNA 甲基化特征的分 析已经成为中枢神经系统肿瘤分类的重要方法之 一，不仅可获得肿瘤的甲基化信息，还可获得拷贝 数变异（扩增、缺失、基因融合等）。当与其他标准 技术（如组织学）共同应用时，DNA 甲基化分析是脑 和脊髓肿瘤分类的有效辅助方法，尤其对于特征不 显著、罕见的肿瘤类型和亚型［4，93］ 。与其他诊断技 术一样，判读检测结果时须考虑组织学特征（如肿 瘤细胞数目和纯度）。新版肿瘤分类假定几乎所有 （但是并非所有）肿瘤类型均具有特征性 DNA 甲基 化谱。
三、结论

新版肿瘤分类反映了目前知识背景下相关领 域专家对中枢神经系统肿瘤的理解，应视为中枢神 经系统肿瘤分类的一个阶段。相信新版肿瘤分类 正式发布后，随着新型检测技术的大规模应用，一 定会发现越来越多与肿瘤相关的新的分子变异；同时，随着相关临床试验的开展，我们对中枢神经系 统肿瘤分类体系的理解也将更加深刻。希望这些变化及其解释可以为神经病理学家和神经肿瘤学 家的临床实践提供指导，从而使患者获益。
文章来源：刘幸 陈慧媛 邹婉婧 李桂林 . 2021 年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类 （第五版）分子诊断指标解读. 中国现代神经疾病杂志 2021 年 9 月第 21 卷第 9 期
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