几乎所有肿瘤患者都避不开基因检测，基因检测到底有什么意义？

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现代肿瘤的治疗方式已经从同一的化疗方案，逐渐转向了“精准治疗”时代。标志着现代抗肿瘤个性化方案的一个显著特征，是出现一批针对分子异常特征的药物，即靶向药物。而基因检测则是癌症精准医疗时代必不可少的一环。但其实除了指导靶向药物的使用，基因检测的
一、基因检测，主要的作用有如下几个：
1. 指导靶向药选择
国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版）》明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或靶点检测后方可使用。
以肺癌为例，肺癌根据不同的基因突变类型分为很多亚型，各自使用的药物是不同的，甚至有天壤之别。正确使用靶向药物有很大优势。比如，对待特定EGFR突变患者，相对化疗，使用EGFR靶向药物不仅副作用小，生活质量高，而且预后会更好。
中国目前仍有不少患者选择盲试靶向药，是非常不可取的。基因突变和靶向药物必须匹配患者才能获益，否则不仅无效，还会耽误治疗时机。
需要注意的是，并不是所有靶向药都需要做基因检测。抗血管生成为主的靶向药，如贝伐单抗、瑞戈非尼、阿帕替尼、索拉非尼、舒尼替尼、仑伐替尼、卡博替尼、安罗替尼等。
2. 通过TMB分析是否适合PD-1治疗
以目前的数据看，免疫相关的基因主要可以分为以下三类情

• 肯定有害的：携带典型驱动基因突变（除KRAS以外) 的患者，使用PD-1抑制剂，可能会发生爆发进展，所以要提前检测一下。
  
• 可能有害的：携带JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突变的患者，可能对PD-1抑制剂天然耐药，所以要提前检测一下。
  
• 可能有利的：肿瘤突变负荷（TMB）高的患者，PD-1抑制剂的有效率更高，生存期更长，更适合接受PD-1治疗。还有MSI-H/dMMR亚型的，肿瘤细胞携带的突变多，对PD-1抑制剂的响应比例异常的高。
  

图源：pexels

3. 用于疾病的复发和耐药的监测
基因状态，也是影响肿瘤预后的重要因素。目前，大多数国内外专家都认可，肿瘤的发生和进展，与基因突变的不断累积和变化，有千丝万缕的联系，甚至是直接的因果联系。因此，动态地检测组织或者血液或者尿液里的基因突变情况，有助于提前发现肿瘤复发、提前发现肿瘤耐药。
2014年3月，美国《临床肿瘤研究》杂志报道，通过定期检查外周血中EGFR突变的含量变化，可以比影像学提前4个月发现服用靶向药的晚期肺癌患者的耐药情况。此后，类似的结果，在几十人甚至上百人的研究中，也被同样验证。
4. 筛查遗传性癌症
比如部分肠癌、子宫内膜癌（林奇综合征）；乳腺癌、卵巢癌等。肿瘤患者需要检测一下是否携带遗传易感的基因突变，分析自己的肿瘤是否与遗传相关，从而知道家属是不是也有遗传的风险。如果有，可以让家人尽早采取针对性预防措施。
二、基因检测选择血液还是肿瘤组织？
在对肺癌患者的肿瘤进行检测时，血液基因检测与需要进行肿瘤活检手术相比，获取血液样本不但更为简便，而且提取DNA片段的过程需要的步骤也更少。但是液体活检的灵敏度相比会低一些，并且血液中白细胞携带的某些特定基因变异可能导致假阳性结果的产生。
在传统的组织活检中，检测人员会首选对获取的组织样本进行评估，确定它们的数量是否足以进行基因检测。这一评估步骤确保基于组织样本的基因检测具有很高的灵敏度。但是如果没有能够用于进行基因检测的肿瘤组织样本，血液活检是非常直观和令人信服的第一选择。
三、基因检测是一劳永逸的吗？
肿瘤组织内的基因，每时每刻都在发生新的突变，过程是完全随机的。各种治疗手段可能会影响突变发生的频率，也就是说原来是平均每10万个细胞每天突变1次，现在变成了平均每1万个细胞每天都要突变1次。
在药物耐药、疾病进展以后，患者可以酌情考虑再次行基因检测。因为靶向药用了一段时间以后，耐药了，有一部分病人会富集出有更新的靶向药可用的新的突变。比如口服第一代靶向药的晚期肺腺癌病人，一开始可能是EGFR 19外显子缺失突变，耐药以后，一半左右的病人，会出现新的耐药突变——EGFR T790M突变，而已经有第三代药物可以对付这个突变，对于这种情况，耐药以后重新进行基因检测，是可以考虑的。

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